“現(xiàn)在住院結(jié)算越來越方便，醫(yī)保保障越來越好，咱們老百姓看病更有底氣了。”在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院出院結(jié)算窗口，剛辦完出院手續(xù)的市民張先生拿著清單感慨道。這一真切的獲得感，源自廈門市醫(yī)保局以醫(yī)保改革為引擎、以基金效能為核心、以群眾需求為導(dǎo)向的系統(tǒng)性治理實(shí)踐。自2017年組建以來，市醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)療保障工作的重要指示批示精神，堅(jiān)持政府主導(dǎo)、公益性主導(dǎo)、公立醫(yī)院主導(dǎo)的發(fā)展方向。“十四五”時(shí)期，正值醫(yī)保改革深化攻堅(jiān)的關(guān)鍵階段，市醫(yī)保局緊扣黨的二十大提出的“覆蓋全民、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、公平統(tǒng)一、安全規(guī)范、可持續(xù)”的目標(biāo)要求，深化“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展和治理，通過醫(yī)保支付、定點(diǎn)規(guī)劃、綜合監(jiān)管、醫(yī)藥供給、待遇保障、政務(wù)服務(wù)“六位一體”系統(tǒng)集成綜合改革，推動(dòng)公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)從粗放式規(guī)模擴(kuò)張到精細(xì)化提質(zhì)增效的深刻轉(zhuǎn)型，讓醫(yī)療保障的陽光普照廈門百姓。

　　數(shù)據(jù)是最有力的證明。醫(yī)保基金從曾經(jīng)的收支壓力較大轉(zhuǎn)變?yōu)槿缃竦穆杂薪Y(jié)余，在實(shí)現(xiàn)自身良性循環(huán)的同時(shí)充分發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略購買作用，積極支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。2017年至2023年間，廈門醫(yī)保基金對公立醫(yī)院的購買服務(wù)總量年均增幅達(dá)11%，比重從71%提升至77%。這背后，是“十四五”期間我市結(jié)合實(shí)際，從醫(yī)保支付賦能醫(yī)院提質(zhì)增效、價(jià)格改革鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新、藥耗集采降低采購成本、待遇保障提供運(yùn)營支撐、基金監(jiān)管規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理、醫(yī)保政策支持?？瓢l(fā)展等方面,全方位支持公立醫(yī)院發(fā)展的精準(zhǔn)施策，是多部門協(xié)同發(fā)力的制度創(chuàng)新，更是“以人民健康為中心”發(fā)展思想的生動(dòng)踐行。

　　筑牢保障根基

　　醫(yī)?；鸪?cái)U(kuò)容提質(zhì)強(qiáng)支撐

　　市醫(yī)保局通過推行全民參保和構(gòu)建多層次保障體系，有效拓寬基金總盤、夯實(shí)保障基礎(chǔ)，為公立醫(yī)院的穩(wěn)健運(yùn)營提供了堅(jiān)實(shí)的資金支持。

　　在參保擴(kuò)面工作中，創(chuàng)新推出“一人一檔+網(wǎng)格通”全民參保系統(tǒng)，深化與稅務(wù)、教育等部門協(xié)同聯(lián)動(dòng)，聚焦新生兒、大學(xué)生等重點(diǎn)人群精準(zhǔn)發(fā)力，實(shí)現(xiàn)全市戶籍人口基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在96%以上。在此基礎(chǔ)上，健全基本醫(yī)?；I資和待遇調(diào)整機(jī)制，落實(shí)居民醫(yī)保連續(xù)參保激勵(lì)政策，明確一個(gè)醫(yī)保年度，職工、居民醫(yī)保綜合保障水平分別達(dá)120萬元、60萬元，讓醫(yī)保待遇更有溫度。

　　多層次保障體系的完善讓民生保障網(wǎng)絡(luò)愈發(fā)牢固。市醫(yī)保局牽頭推動(dòng)的公益普惠型商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“惠廈保”，年投保人群連續(xù)四年突破百萬，將更多創(chuàng)新藥納入商保支付范圍，既有效化解群眾因病致貧風(fēng)險(xiǎn)，又為公立醫(yī)院在基本醫(yī)保之外拓寬了多元收入渠道。大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助制度有效銜接，“醫(yī)保+公證”服務(wù)點(diǎn)的六區(qū)全覆蓋，以及在廈臺胞與本市居民同等的醫(yī)保待遇，更彰顯了醫(yī)保的普惠性與包容性。

　　深化支付改革

　　績效激勵(lì)推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

　　作為醫(yī)保政策的“指揮棒”，支付方式改革積極推動(dòng)公立醫(yī)院發(fā)展。市醫(yī)保局以DIP（按病種分值付費(fèi)）支付方式改革國家級示范點(diǎn)為契機(jī)，通過機(jī)制創(chuàng)新讓醫(yī)?；?ldquo;花在刀刃上”，以價(jià)值付費(fèi)促進(jìn)價(jià)值醫(yī)療發(fā)展，提升醫(yī)保支付精細(xì)化水平，有效遏制了無效、低效診療對醫(yī)療資源和醫(yī)?；鸬睦速M(fèi)，提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)感的同時(shí)，也鼓勵(lì)醫(yī)院提質(zhì)增效，以經(jīng)濟(jì)杠桿有效地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控成本、降藥耗、優(yōu)服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)院回歸公益性、走向價(jià)值醫(yī)療和高質(zhì)量發(fā)展。

　　資金周轉(zhuǎn)難題曾是制約公立醫(yī)院發(fā)展的痛點(diǎn)。對此，市醫(yī)保局創(chuàng)新推出醫(yī)?；?ldquo;日撥、月結(jié)、季審、年清”機(jī)制，開展“即時(shí)結(jié)算”試點(diǎn)，依托業(yè)財(cái)銀一體化結(jié)算系統(tǒng)，將醫(yī)?；饟芨吨芷趶脑驴s短至日，有效緩解醫(yī)院墊支壓力。同時(shí)，以公立醫(yī)院上年度月均醫(yī)保支出為基數(shù)，結(jié)合收入結(jié)構(gòu)等因素，合理確定1個(gè)月左右的預(yù)付金規(guī)模，為醫(yī)院注入穩(wěn)定的流動(dòng)資金。

　　績效激勵(lì)機(jī)制的建立更讓“優(yōu)勞多得”成為現(xiàn)實(shí)。在DIP總額預(yù)算基礎(chǔ)上，開展醫(yī)?；鹂冃Ч芾碓圏c(diǎn)工作，通過設(shè)置5個(gè)維度70余項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)，從診療效率、服務(wù)質(zhì)量、人才培養(yǎng)等維度對醫(yī)院醫(yī)保運(yùn)行質(zhì)效進(jìn)行綜合評估。對CMI（病例組合指數(shù)）高于同級別平均水平的醫(yī)院，給予最高13%的支付系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)；國家及省重點(diǎn)專科更可享受最高10%的系數(shù)疊加。這種差異化激勵(lì)政策，引導(dǎo)公立醫(yī)院從“拼規(guī)模”轉(zhuǎn)向“拼技術(shù)”“拼服務(wù)”，形成錯(cuò)位發(fā)展的良好格局。

　　DIP病種目錄的精細(xì)化管理則為診療創(chuàng)新提供支撐。持續(xù)探索日間病種和門診病種支付，鼓勵(lì)公立醫(yī)院開展日間手術(shù)和日間診療，住院基層病種增加至95個(gè)，加快推動(dòng)分級診療。優(yōu)先保障急危重癥、多學(xué)科診療病例費(fèi)用，讓醫(yī)院敢于收治疑難病癥、勇于開展技術(shù)創(chuàng)新。

　　廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院黨委副書記、院長張福星表示，醫(yī)保支付方式改革引導(dǎo)醫(yī)院收治疑難危重的病人更多了，醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)也發(fā)生變化，比如說醫(yī)療服務(wù)收入占比會(huì)更高，主要是靠技術(shù)提升，這就是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵所在。

　　聚焦降本增效

　　集采與價(jià)改重塑收入結(jié)構(gòu)

　　藥品和醫(yī)用耗材采購成本高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不合理，曾是公立醫(yī)院運(yùn)營的突出矛盾。我市充分發(fā)揮醫(yī)保戰(zhàn)略性購買優(yōu)勢，通過集采擴(kuò)圍與價(jià)改優(yōu)化，為醫(yī)院“減負(fù)增效”。

　　在藥耗集采方面，廈門已落實(shí)國家、省際及省級組織的46批次藥械集中采購和使用工作，其中藥品819種，耗材55類，年均為公立醫(yī)院減少采購資金超5億元，累計(jì)兌現(xiàn)集采結(jié)余留用資金超1.3億元。對集采中選產(chǎn)品使用情況好的醫(yī)院，給予績效點(diǎn)數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)；對國家談判藥品實(shí)行優(yōu)先保障，不占用醫(yī)院總額指標(biāo)、不納入DIP調(diào)節(jié)系數(shù)計(jì)算，已累計(jì)優(yōu)先保障15.32億元國談藥品費(fèi)用，讓創(chuàng)新藥械更快惠及患者。針對國家集采未覆蓋的低值醫(yī)用耗材，通過自主組織或參與市際聯(lián)盟集采，進(jìn)一步降低采購成本與廉政風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革則讓醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)更趨合理。市醫(yī)保局完善價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，兩輪調(diào)價(jià)共調(diào)增1053個(gè)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。在調(diào)價(jià)過程中，優(yōu)先向精神、兒科、中醫(yī)等薄弱學(xué)科傾斜，對高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)給予政策加分，讓醫(yī)療服務(wù)價(jià)值得到合理體現(xiàn)。同時(shí)，簡化新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目審批流程，國家區(qū)域醫(yī)療中心引進(jìn)的新技術(shù)可“隨時(shí)申請、隨時(shí)受理”，填補(bǔ)省內(nèi)空白的項(xiàng)目可免初審直接上報(bào)，為醫(yī)院技術(shù)創(chuàng)新鋪路搭橋。

　　廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院結(jié)構(gòu)性心臟病科負(fù)責(zé)人陳翔表示：“像我們做的一些心臟手術(shù)，還是比較有技術(shù)難度，基本上都是五六個(gè)小時(shí)一臺，有相應(yīng)更匹配的賦值，對我們整個(gè)團(tuán)隊(duì)都有很大的鼓勵(lì)。”

　　賦能專科發(fā)展

　　特色品牌提升核心競爭力

　　公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，離不開重點(diǎn)?？频囊I(lǐng)。市醫(yī)保局針對性出臺扶持政策，為中醫(yī)、精神等特色?？瓢l(fā)展注入“強(qiáng)心劑”，助力醫(yī)院打造核心競爭力。

　　在中醫(yī)藥發(fā)展方面，實(shí)行“同病同質(zhì)同分、特色病例加成”政策，在中醫(yī)病種與對應(yīng)西醫(yī)病種同分的基礎(chǔ)上，對于中醫(yī)藥治療率高于50%的病例疊加不低于10%的分值獎(jiǎng)勵(lì)；對中醫(yī)藥治療率高于同級別均值的醫(yī)院，給予最高5%的支付系數(shù)獎(jiǎng)勵(lì)。這些政策讓“中西醫(yī)同病，異治優(yōu)價(jià)”得以實(shí)現(xiàn)，推動(dòng)中醫(yī)藥在常見病、慢性病防治中發(fā)揮更大作用。

　　聚焦精神衛(wèi)生這一民生需求，市醫(yī)保局將符合條件的精神?？漆t(yī)院全部納入醫(yī)保協(xié)議管理，設(shè)立精神類病種按床日分期輔助目錄，對疾病急性期治療給予不低于20%的分值加成，鼓勵(lì)三級精神專科醫(yī)院提升急重癥診療能力。政策的精準(zhǔn)扶持，推動(dòng)薄弱專科發(fā)展壯大，進(jìn)一步充實(shí)廈門醫(yī)療服務(wù)供給。

　　科技賦能服務(wù)

　　智慧醫(yī)保提升就醫(yī)體驗(yàn)

　　“刷臉就能結(jié)算，不用帶醫(yī)?？?，太方便了！”在廈門多家醫(yī)院，刷臉就醫(yī)已成為常態(tài)。這背后，是市醫(yī)保局以信息化建設(shè)為支撐，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)從“人辦”向“智辦”的轉(zhuǎn)型。

　　依托國家和省醫(yī)保信息化平臺，市醫(yī)保局推動(dòng)醫(yī)保技術(shù)與院端服務(wù)深度融合，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)站覆蓋全市公立醫(yī)院達(dá)19家，醫(yī)保臺胞服務(wù)站覆蓋18家。刷臉結(jié)算、自助服務(wù)終端、離線支付等便民舉措全面落地，醫(yī)保定點(diǎn)協(xié)議網(wǎng)簽、“網(wǎng)上辦”“掌上辦”等服務(wù)模式不斷優(yōu)化，讓群眾就醫(yī)“少跑腿、快辦事”。

　　數(shù)據(jù)賦能更讓醫(yī)院管理愈發(fā)精細(xì)。通過建立大數(shù)據(jù)分析預(yù)警系統(tǒng)，為醫(yī)院提供績效指標(biāo)比對、診療行為監(jiān)測等服務(wù)，引導(dǎo)醫(yī)院精準(zhǔn)管控成本、規(guī)范診療行為。信用就醫(yī)“親情付”、新生兒醫(yī)保參保報(bào)銷“秒批”、生育津貼“待遇找人”等服務(wù)，以及符合規(guī)范的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”納入醫(yī)保支付，讓智慧醫(yī)保的紅利惠及更多群眾。

　　在廈門市婦幼保健院產(chǎn)科病房的新生兒父親林先生接受采訪時(shí)表示，新生兒參保報(bào)銷“一鍵秒批”這個(gè)政策比2020年的時(shí)候更加便捷，以前只能新生兒媽媽去線上辦理，現(xiàn)在新生兒爸爸都可以完成這個(gè)操作，對他們來說是很省心省力的，在結(jié)算的時(shí)候，提供兒童醫(yī)保碼就可以，非常便利。

　　筑牢監(jiān)管防線

　　源頭治理守護(hù)基金安全

　　基金安全是醫(yī)保事業(yè)的生命線。市醫(yī)保局構(gòu)建“智能監(jiān)控+源頭治理”的監(jiān)管體系，既守住基金安全底線，又引導(dǎo)醫(yī)院規(guī)范運(yùn)營。

　　在智能監(jiān)管方面，依托藥耗追溯碼應(yīng)用“廈門經(jīng)驗(yàn)”，實(shí)現(xiàn)藥品耗材追溯信息全量采集，結(jié)合醫(yī)保智能監(jiān)控知識庫、多場景騙保數(shù)據(jù)模型，常態(tài)化開展數(shù)據(jù)篩查分析，通過非現(xiàn)場監(jiān)管與現(xiàn)場檢查相結(jié)合的方式，精準(zhǔn)打擊藥耗串換、過度診療等違規(guī)行為。

　　“三函四化”分類處置機(jī)制則體現(xiàn)了監(jiān)管的科學(xué)性與嚴(yán)謹(jǐn)性。通過“一提醒二約談三稽核”的三函管理機(jī)制遞進(jìn)式管理，將違規(guī)苗頭遏制在萌芽階段；按照“扯袖紅臉常態(tài)化、違規(guī)輕處理多數(shù)化”等原則，既加強(qiáng)政策培訓(xùn)引導(dǎo)醫(yī)院知法守法，又對嚴(yán)重違規(guī)行為嚴(yán)肅處置，推動(dòng)公立醫(yī)院形成自我約束、良性發(fā)展的內(nèi)控機(jī)制。

　　中國式現(xiàn)代化，民生為大。廈門市醫(yī)保局始終堅(jiān)持以人民健康為中心，從待遇保障到服務(wù)優(yōu)化，從技術(shù)賦能到監(jiān)管創(chuàng)新，以系統(tǒng)思維破解醫(yī)改難題，推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同機(jī)制更加健全，讓公立醫(yī)院的發(fā)展活力得到進(jìn)一步釋放。立足“十五五”，廈門市醫(yī)保局將繼續(xù)把改革方向精準(zhǔn)錨定在提升基金共濟(jì)效能、完善多元保障格局、強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)供給上，引導(dǎo)醫(yī)療資源優(yōu)化配置，驅(qū)動(dòng)醫(yī)院提升診療質(zhì)量與運(yùn)營效率，全面賦能其向內(nèi)涵式、精細(xì)化、高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型升級，進(jìn)一步將成果轉(zhuǎn)化為群眾看得見、摸得著的醫(yī)保獲得感，為健康廈門建設(shè)書寫堅(jiān)實(shí)的醫(yī)保答卷。

　?。◤B門日報(bào)記者 劉蓉 張玉榕 通訊員 夏一保）