56歲男人也做陰道鏡檢查？荒唐騙保行為被揪出來

來源:海峽導(dǎo)報 2015-07-31 07:56 http://www.vtrackmedia.com/ 海峽都市報電子版

　　近日，在湖里一家門診部，一名56歲的男子駱某，竟然做了一次陰道鏡檢查！原本以為可以“瞞天過海”，沒想到，這個荒唐的騙保行為，很快就被廈門智慧醫(yī)保信息管理平臺的“火眼金睛”給揪了出來。

　　隨著醫(yī)保參保人的增多，各種醫(yī)保違規(guī)行為也越來越多，違規(guī)手段更趨隱蔽，醫(yī)保“保命錢”的監(jiān)管已成為普遍性難題。2014年4月，廈門市人社局著手打造智慧醫(yī)保信息管理平臺，目前已有72個地市復(fù)制使用，成為全國范本。

　　昨天下午，廈門市人社局召開新聞通氣會，通報了這一平臺的運行情況。

超量購藥，半年1萬多人次被警示

　　什么是智慧醫(yī)保信息管理平臺？一個簡單的例子可以說明。“該患者藥品埃索美拉唑鎂腸溶片(耐信)剩余44天用量。”近日，廈門市中山醫(yī)院的朱醫(yī)生正要為患者陳某刷卡開藥，電腦上立即彈出了這么一條“醫(yī)保智能提示”。

　　在詳細詢問病史及用藥情況后，朱醫(yī)生告知病人合理用藥的原則，拒絕了他的開藥請求。經(jīng)過系統(tǒng)提示和醫(yī)生提醒后，陳某近期也未再在其它定點醫(yī)療機構(gòu)開藥。

　　為了助力醫(yī)改，去年4月，市人社局引入政府與社會資本合作的PPP模式（公私合營模式），打造智慧醫(yī)保信息管理平臺。今年1月，這一平臺的實時提醒系統(tǒng)在三級大醫(yī)院上線。

　　今年上半年，平臺共向醫(yī)生彈出了168014次事前提醒，其中剩余藥量規(guī)則（剩余藥量超過30天）有效提醒率達到87.9%。也就是說，經(jīng)過提醒后，有效防范了12818人次已有30天剩余藥量，但仍去醫(yī)療機構(gòu)意圖超量取藥的違規(guī)現(xiàn)象發(fā)生。

對接全市定點醫(yī)療機構(gòu)，減少亂開藥

　　一年來，廈門在國內(nèi)首次做到將醫(yī)保信息管理平臺在全市所有定點醫(yī)療機構(gòu)全面鋪開，與99.06%的醫(yī)保醫(yī)生工作站實現(xiàn)無縫對接。

　　目前，全市除了8家門診部或醫(yī)務(wù)室由于搬遷或改造等原因尚在準(zhǔn)備中，智慧醫(yī)保信息管理平臺已和473家醫(yī)療機構(gòu)（含村衛(wèi)生所）、7138個醫(yī)生工作站連接，利用大數(shù)據(jù)監(jiān)管老百姓的醫(yī)保“保命錢”。

　　系統(tǒng)跟蹤發(fā)現(xiàn)，自2015年1月實時提醒系統(tǒng)在三級機構(gòu)上線以來，全市三級機構(gòu)亂開藥現(xiàn)象趨于減少，總體醫(yī)保費用增幅同比減小10%，門診醫(yī)保費用增幅同比減小16%，門診人均藥品費下降1.71%，門診重點關(guān)注藥品費在三級醫(yī)院減少1561.90萬元，同比下降22.40%，人均下降25.98%；與此同時，門診非正常開藥人數(shù)比去年同期下降27.33%。

　　不僅實時提醒，在刷卡完成后，平臺還會根據(jù)預(yù)先設(shè)定好的審核規(guī)則，對所有定點醫(yī)療機構(gòu)的上傳數(shù)據(jù)進行過濾，對門診及住院單據(jù)實現(xiàn)100％逐條審核，篩查出違反規(guī)則的違規(guī)單據(jù)和疑點。

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