亮點3

　　醫(yī)保監(jiān)管提高管理水平

　　在全國率先實行醫(yī)保定點評審專家投票表決制，嚴(yán)格準(zhǔn)入。評審時，隨機抽取二級以上醫(yī)院（含民營醫(yī)院）的主任、副主任醫(yī)師組成的9名醫(yī)保專家組，到現(xiàn)場評審、當(dāng)場投票，獲得三分之二以上票數(shù)的機構(gòu)，經(jīng)公示合格后納入醫(yī)保定點管理，保證醫(yī)保定點評審公開、公平、公正。目前全市共有179家定點醫(yī)療機構(gòu)、553家定點零售藥店，滿足了參保人員的就醫(yī)購藥需求。

　　與此同時，還鼓勵符合條件的民營資本辦醫(yī)。2013年還將143家實現(xiàn)了鎮(zhèn)村衛(wèi)生服務(wù)一體化管理的村衛(wèi)生所納入醫(yī)保服務(wù)范圍，方便參保居民就近就醫(yī)，推進城鄉(xiāng)公共服務(wù)的均等化。

　　創(chuàng)新機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店實行科室、醫(yī)保服務(wù)人員的實名申報管理制度，實行實名信用記分的動態(tài)管理辦法。對違規(guī)積分達到一定分值的不誠信的醫(yī)生或收費人員，醫(yī)保基金不予結(jié)算相關(guān)費用，有效提升了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督水平。

　　通過網(wǎng)上預(yù)警稽核監(jiān)測平臺，及時跟蹤監(jiān)控異常醫(yī)療費用、個人頻繁違規(guī)刷卡情況，把監(jiān)管的重點從事后監(jiān)管轉(zhuǎn)向事前預(yù)警和醫(yī)療服務(wù)的全過程。

　　上述手段有效遏制了違規(guī)行為的發(fā)生，全市定點機構(gòu)費用異常增長趨勢得到較好控制，基層醫(yī)療機構(gòu)人均門診費用及人均統(tǒng)籌基金費用連續(xù)三年下降。

　　專家組點評：廈門醫(yī)保監(jiān)管在定點評審專家投票表決制、實名申報信用管理、網(wǎng)上預(yù)警稽核等方面的做法，成效明顯。

亮點4

　　參保人用卡越來越方便

　　2011年通過升級改造醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)即時結(jié)算醫(yī)療費用。2012年積極推進廈漳泉醫(yī)保管理服務(wù)合作同城化，廈門參保人員在廈漳泉三地的全省聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥直接刷卡結(jié)算，轉(zhuǎn)外就醫(yī)、異地安置和異地工作人員不需要再到社保經(jīng)辦機構(gòu)報備。在此基礎(chǔ)上，2013年12月，還實現(xiàn)廈門社?？ㄈ♂t(yī)保同城結(jié)算，極大地方便了本市參保人員在省內(nèi)異地就醫(yī)購藥。

　　建立醫(yī)保公共服務(wù)信息化平臺。2010年以來，在勞動保障事務(wù)所、各級社保經(jīng)辦大廳、定點醫(yī)療機構(gòu)放置就醫(yī)服務(wù)一體機，實現(xiàn)參保人社保業(yè)務(wù)查詢、門診掛號、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療費金融支付等業(yè)務(wù)的自助受理功能。還開通了社保微信公眾服務(wù)平臺和社保APP客戶端，參保人可隨時隨地通過手機關(guān)注查詢社保政策、個人賬戶、健康賬戶使用情況、定點機構(gòu)費用消費清單及明細(xì)項目等，相當(dāng)于擁有一個24小時服務(wù)的“隨身社?！?。

　　專家組點評：廈門在增強醫(yī)保制度的可及性、提升經(jīng)辦管理服務(wù)水平，方便群眾異地就醫(yī)結(jié)算等方面較為突出，廈漳泉醫(yī)保同城化、全省醫(yī)保同城化結(jié)算等做法便民利民，是實現(xiàn)醫(yī)保異地結(jié)算的發(fā)展方向。

聲音

　　逐步實現(xiàn)跨省就醫(yī)即時結(jié)算

　　廈門市人社局黨組書記、局長李欽輝：2014年，廈門市人社局將繼續(xù)鞏固和健全多層次全民醫(yī)保體系，助力構(gòu)建美麗健康廈門，積極探索建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資機制。完善重特大疾病保障機制，充分發(fā)揮基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、自付醫(yī)療費困難補助制度的協(xié)同互補作用，切實解決重特大疾病患者的因病致貧問題。加快實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)的均等化和可及性，建立異地就醫(yī)結(jié)算機制，完善補充醫(yī)療保險“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，逐步實現(xiàn)跨省基本醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險醫(yī)療費異地就醫(yī)即時結(jié)算。強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全面推行醫(yī)保付費方式改革，逐步將監(jiān)管重點延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管上，建立醫(yī)療費用總量控制機制和激勵約束機制，引導(dǎo)定點醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，規(guī)范診療行為。