遼寧阜新礦業(yè)9年前發(fā)生孫家灣重大瓦斯爆炸，事故致214人死亡，30人受傷。

　　新華網(wǎng)北京2005年5月13日電 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局13日公布了遼寧阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司孫家灣“2·14”礦難的調(diào)查報告，這起死亡214人的特大事故被國務院事故調(diào)查組認定為責任事故。

　　礦難發(fā)生三個月來，新華社“新華視點”記者一直在追蹤采訪。當了解到的情況逐漸印證了上面這個結(jié)論時，記者心中真是五味雜陳：安全制度越來越健全，怎么就是落實不到位？“領(lǐng)導重視”，重視到什么程度才能真正貫徹？“受害者也是肇事者”的可悲局面，何時才能扭轉(zhuǎn)？

遼寧阜新礦業(yè)9年前發(fā)生孫家灣礦難事故

孫家灣特大礦難簡介：

　　2005年2月14日15時，遼寧省阜新礦業(yè)（集團）有限責任公司孫家灣煤礦海州立井發(fā)生一起特別重大瓦斯爆炸事故，造成214人死亡，30人受傷，直接經(jīng)濟損失4968.9萬元。事故發(fā)生后，國務院成立調(diào)查組，經(jīng)認定，該起事故是一起責任事故，33名事故責任者受到處理。

受害者又是肇事者

　　探究孫家灣礦難，第一個關(guān)鍵問題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸蕖⒂谢鹪?。其中后兩點是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏2.5級礦震有關(guān)，尚可在一定程度上看作“天災”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。

　　假如災難沒有發(fā)生，那就是一次再普通不過的井下作業(yè)。起爆點不在后來傷亡最多的工作面，也不在受到探測儀重點監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。當時在那里作業(yè)的幾個工人正按計劃挪一臺風機，檢修照明信號綜合保護裝置，改動電源線。如果他們嚴格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場，為了省力，在一些程序細節(jié)上偷懶的行為并不少見。

　　然而，死神沒有放過這次機會。違章電工和他的200多名工友一道遇難——又一次，受害者也是肇事者。

　　阜礦集團多名礦工向記者承認，在繁重的井下勞動中，工人安全意識松懈，心存僥幸，不嚴守操作規(guī)程的情況相當普遍，只不過多數(shù)未導致嚴重后果罷了。

　　“這不難理解，”國務院事故調(diào)查組顧問、中國工程院院士周世寧分析這次違章行為時說，“井下配電所離那里上千米遠，按照操作規(guī)程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那里去調(diào)整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來調(diào)試。井下通訊不便，在檢修過程中，他可能要這樣跑上幾個來回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知。”

　　“細節(jié)決定成敗”，對煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無數(shù)看似普通的細節(jié)之中。記者在采訪中發(fā)現(xiàn)，孫家灣礦的安全制度并非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒有管住井下日常生產(chǎn)中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線工人手里得不到落實，就等于一紙空文。特別是在這個每年發(fā)生礦震2000多次的高瓦斯礦井里，竟然出現(xiàn)井下帶電作業(yè)這樣的嚴重違章行為，可見其管理的疏漏。

本來有機會可能挽救那兩百多條生命

　　至少有兩個機會，有可能阻止這次災難的發(fā)生。

　　其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測儀下井，在井下作業(yè)前先把周圍環(huán)境檢測一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯司蛻斄⒓赐Ｖ棺鳂I(yè)，而他恰恰沒帶便攜儀，檢修時也就不會察覺身邊瓦斯?jié)舛纫堰_到爆炸臨界值。國務院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個電工沒帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。

　　其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有11分鐘間隔。在此期間，如果及時斷電，就不會產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。

　　在那11分鐘里發(fā)生了什么？國家煤礦安全監(jiān)察局一位官員說：“監(jiān)測儀器已經(jīng)發(fā)出了瓦斯?jié)舛瘸薜木瘓?，但監(jiān)測中心的值班人員沒有果斷下令斷電，因為他沒有這個權(quán)限，他必須逐級向上匯報，請示值班礦長，而領(lǐng)導則指示他再查一下，什么原因造成的，他再把電話打到井下……這一個循環(huán)下來，十幾分鐘就過去了。”

　　多位專家指出，煤礦的調(diào)度室本應是井下生產(chǎn)的指揮部，但是目前包括孫家灣礦在內(nèi)的不少煤礦，調(diào)度員只能充當一個“傳聲筒”，沒有指揮權(quán)和決策權(quán)。因為一斷電就會導致井下停產(chǎn)，會給煤礦帶來經(jīng)濟損失，這個責任礦領(lǐng)導才負得起。這是“生產(chǎn)優(yōu)先”型管理體制的弊端之一。